Civilité | Titolo |
Madame | Signora |
Monsieur | Signore |
Nom | Cognome |
Prénom | Nome |
Date de naissance | Data di nascita |
Coordonnées | Dettagli di contatto professionali |
Raison sociale | Nome dell'azienda |
si existe | se esistente |
Rue | Via, n° |
NPA | NPA |
Ville | Città |
E-mail | E-mail |
Téléphone | Telefono fisso |
Mobile | Telefono cellulare |
Adresse 2 | AGGIUNGETE UN SECONDO INDIRIZZO |
Vous pratiquez en | Praticate in |
Date de formation | Data di formazione |
mail-1 | s.balisson@ctmen.ch |
mail-2 | secretariat@aspug.ch |
mail-3 | aspug-pp@i-connex.com |
copie demandeur [oui] | oui |