Civilité | Title |
Madame | Madam |
Monsieur | Mister |
Nom | Name |
Prénom | Surname |
Date de naissance | Date of birth |
Coordonnées | Business contact information |
Raison sociale | Company name |
si existe | if exists |
Rue | Street, number |
NPA | Postcode |
Ville | City |
E-mail | E-mail |
Téléphone | Telephone number |
Mobile | Mobile number |
Adresse 2 | ADD A SECOND ADDRESS |
Vous pratiquez en | You practice in |
Date de formation | Date of training |
mail-1 | s.balisson@ctmen.ch |
mail-2 | secretariat@aspug.ch |
mail-3 | aspug-pp@i-connex.com |
copie demandeur [oui] | oui |